קשיי תקשורת

משמעותם של קשיי תקשורת אקוטיים אצל ילדים ומבוגרים יכולים לנבוע מ:

1. הפרעה על הרצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorder – ASD), הכוללת קשיים בתחום החברתי-תקשורתי ובתחום ההתנהגותי, ומאופיינת בהתנהגות רפפיטיבית וסטריאוטיפית.

2. הפרעה בתקשורת החברתית  (Social Communication Disorder – SCD), הכוללת קשיים בתחום החברתי-תקשורתי בלבד (ייתכן מיעוט של קשיים בתחום ההתנהגותי) ואינה שייכת לרצף האוטיסטי.

3. תסמונת אספרגר

להרחבה בנושא, נתעמק בכל הפרעת תקשורת בנפרד:

אוטיזם ASD

אוטיזם הוא רצף שלם של הפרעות, המאופיינות בקושי לקיים אינטראקציה חברתית ותקשורתית, יחד עם טווח מוגבל מאוד של תחומי פעילות ותחומי עניין.

הרצף האוטיסטי מתבטא בכך שברמות נמוכות של אוטיזם יכולה להתקיים מידה מסוימת של תקשורת, ואילו ברמות הגבוהות, התקשורת אינה אפשרית בכלל – הלוקה בתסמונת אינו מתקשר ואינו רוכש שפה או תחליפי שפה בכלל. בין נקודות הקיצון על הקשת האוטיסטית, נמצאות אינסוף אפשרויות של ביטוי לאוטיזם.

SCD   – הפרעה בתקשורת החברתית

הגדרת הסיווג של SCD ניתנת לאנשים המציגים קשיים חברתיים-תקשורתיים ללא התנהגות רפטטיבית וסטריאוטיפית.  אבחנה זו ניתנת למי שקשייהם אינם עונים על הקריטריונים להפרעות הרצף האוטיסטי. פעמים רבות קשה לדייק אבחנה זו, אולם החשיבות הרבה ניתנת להבנת הקשיים – וטיפול בהם.
נציג תיאור מקרה של נערה בעלת קשיים חברתיים-תקשורתיים:

 תיאור מקרה של לירון (שם בדוי), הלוקה ב SCD: לירון הופנתה למכון לב ארי בהיותה בת 16, ע"י הוריה. לירון נולדה בהריון רצוי ותקין, והיא בכורה מבין 4 ילדים. הוריה פנו לטיפול עקב קשיים חברתיים, המאפיינים אותה מגיל צעיר וכרוכים בסבל רגשי רב שלה ושלהם. ההורים תיארו קשיים של לירון מאז שהיא פעוטה, בתחומי השינה, קושי להרגע, בכי ממושך בינקות. קושי ברכישת השפה, לצד אבני דרך התפתחותיות תקינות בתחומי המוטוריקה, האכילה, והגמילה. בהמלצת הגננת לירון, בגיל ארבע, לירון עברה אבחון פסיכולוגי התפתחותי ואבחון אצל קלינאית תקשורת. בשני האבחונים תועד עיכוב שפתי ללא קשיים נוספים, ובאבחון הפסיכולוגי נמצא כי היא בעלת אינטליגנציה ממוצעת. בשנות בית הספר היסודי התקשתה לירון להסתגל לחברת הילדים, ונותרה מאחור. היא העניקה פרשנויות קיצוניות וזדוניות להתנהלות אקראית של ילדים סביבה. חשה שכולם נגדה. למורים ולמנהלת היא היתה פונה באופן שהדגיש, כי היא אינה מבינה שמעמדם שונה מזה של הילדים. נכנסה ויצאה תדיר מחדר המנהלת, כאילו זה היה המטבח או הסלון בביתה, רק כדי לשתף בעניינים יומיומיים מחשבות, רגשות וחוויות. ללא עכבות, או מתן משקל משקל מיוחד לדבריה. התכנים עליהם דיברה עם ילדים בכיתתה, גם כן, לא פעם היו ארוכים מדי, לא מותאמים. בנוסף, כל תסכול שגרתי, הכניס אותה לתחושת מוצפות, והיא נטתה להתפרץ לעיתים קרובות בזעם או בבכי. למרות שאובייקטיבית הוריה חשו, שהפ משקיעים בה יותר מבכל ילד אחר בבית, לירון חשה בודדה ודחויה, והוריה המודאגים חיפשו מענה טיפולי. בהמלצת המורה, לירון הגיעה לנוירולוג, שמצא קשיי קשב וריכוז רשם לה ריטלין והמליץ על טיפול פסיכולוגי פרטני. במהלך התקופה שבין כיתות ב' לו' לירון קיבלה טיפול פסיכולוגי. הטיפול היווה עבורה מקור לנחמה משמעותית ויקרה, אך לא קידם אותה באופן תפקודי. הפסיכולוג רשם בסיכום הטיפול שללירון קווי אישיות התנגדותיים מרדניים, עם קושי בקבלת סמכות. הריטלין הוביל לשיור קל בהתפרצויות הזעם שלה וביכולתה להרכז, אך קידם את המיגבלות החברתיות שלה. לירון שיתפה את הוריה שלתחושתה כולם מוותרים עליה ותמיד יוותרו. ההורים המודאגים ניסו להראות לה בכל דרך אפשרית שאין זה כך, אך לירון התקשתה לחוות את היותה רצויה ובעלת ערך ומסוגלות.
במהלך כיתה ט', ולקראת העליה לכיתה י', חשה לירון מבולבלת ומותשת. בשלב זה, לאחר שכל הטיפולים לא הביאו לשיפור במצבה של לירון ועל רקע התסכול המצטבר, נחלשה לירון והופיעה אצלה גם נסיגה בלימודים. כמו כן, היא החלה להתעמת עם צוות בית הספר (עד אותה תקופה העימותים היו עם בני כיתתה בלבד), וגם בַּבית העימותים עמה הלכו וגברו, וההורים, שתיארו עצמם כ"הולכים על ביצים" לידה, לא הצליחו למונעם. נראה היה שלירון ניצבת לפני נפילה שלא ברור איך אפשר לעוצרה. לאחר שנים ארוכות של קשיים מתמשכים שהלכו והתגברו, ההורים היו עמוסים בכאב ובתסכול בשל אי-יכולתם לסייע לבתם. הם המשיכו לחפש אחר הטיפול המתאים לבתם. ההורים הגיעו לאינטק עם מאיה לב ארי ועם גנית סודאי – מומחית לטיפול בהפרעות תקשורת, שמכירה מצבים, שבהם יש סימפטומים חלקיים של תסמונות על הרצף האוטיסטי, ההתרשמות היתה שלירון סובלת מSCD והומלץ להם לבוא לטיפול קבוצתי במכון לב ארי.

הקבוצה נמשכה 38 פגישות. במהלך הטיפול לירון הרכיבה לעצמה מפה של סימנים, אשר עזרו לפרש בצורה אוביקטיבית יותר התנהגויות של הסובבים אותה, עכל קוד, חובר עם ידיעה מהי ההתנהגות ההולמת בזמן זה. הפגישות הזמינו את הילדים לסימולציות כיצד להעביר את דבריהם בצורה מתומצתת, ומהם הסימנים שבן השיחה מעונין לשמוע את ההמשך. כמו כן לירון קיבלה מרחב גדול של הזדמנויות להקשיב לאחרים, והעלתה נקודות של הזדהות עימם בשלב ראשון. בשלב זני היא כבר יכלה להעלות נקודות של אמפתיה, ואף להציע הקשבה והכלה, גם מבלי להזדהות. היא למדה לזהות רגשות שלה ושל אחרים, ובעקבות כך, הצורך להתנהג את אות רגשות רגשות פחת. למשל היא פחות התבודדה ובחרה בתפקיד "המתעצבנת", "הנמנעת" או "הצופה". ויותר אמרה מה שמאכזב אותה, או מה שמעורר אצלה חשש. "האם דילגתם על התור שלי ברמי, בגלל שאתם בעצם לא רוצים אותי במשחק?" למשל, היא שאלה פעם. התשובות מיקמו אותה במקום מוגן,
ואהוד. הילדים מאוד העריכו את התהליך שהיא עשתה ושיבחו אותה המון. היא גם התאממנה על לתת מחמאות ופידבקים לאחרים. בין היתר הקבוצה בשבלבים מתקדמים עשתה "תארטו פלייבק", זהו פורמט שלא מחייב ידע קודם בדרמה. במסגרת התנסות זו כל ילד מקבל הזדמנות לספר על חוויה שלו, שהוא רוצה שיציגו לו החברים כפי שהיא נחוותה מעיניו. פעילות זו הורגשה אצלה כמאוד מחבקת ואמפית, וערכה העצמי עלה ועלה כתוצאה מכך. היו מקרים שלירון התפרצה בזעם בקבוצה, אולם התאפשר לה גם להסביר מה קרה לה שם, וגם לשמוע איך זה נחווה על ידי שאר חברי הקבוצה. היא למדה על הכעס באופן כללי (כעס הוא רגש שניוני ולא רגש ראשוני), על שיטות לוויסות רגשי, ואכן ניכר שהתפרצויות הזעם שלה הצטמצמו מאוד עם הזמן.

* האבחנה האחרונה היא אבחנה לא רשמית, כלומר היא איננה כלולה בסיווגי האבחנות הרשמיים – DSM או 1ICD. אבחנה זו נוצרה מתוך עולם המושגים הנוירו-פסיכולוגי, והחלה להתבסס בשנות השבעים של המאה הקודמת. היא ניתנת על סמך מאפיינים ספציפיים שמתקבלים במבחן האינטליגנציה וכסלר ומתארת את הקשיים החברתיים כתוצאה של חסרים התפתחותיים ספציפיים (עוד על האבחנה אפשר לקרוא אצל Rourke, 1995).

אספרגר

על אף חילוקי דעות בין החוקרים לגבי גבולות התסמונת ומאפייניה, ניתן עדיין לדבר על סימפטומים מינימליים מסוימים אשר צירופם – יחד או רובם הגדול, וקיומם במידה חזקה ובאופן מתמשך דיים – עשוי להביא אדם לידי אבחונו כאיש התסמונת:

קשרים ותפקודים חברתיים
אנשי תסמונת אספרגר המנסים ליצור קשר עם הזולת נתקלים בקשיים עקב חוסר יכולתם להבין מסרים לא מילוליים כגון הבעות פנים ואינטונציה. התקשורת שהם יוצרים היא בדרך לא שגרתית או יוצאת דופן. הצורך בחיפוש ספונטאני של חלוקת החוויות עם האחר כמעט שלא קיים אצל אנשי התסמונת. התנהגותם המוזרה וחוסר רגישותם לתחושות הזולת עלולים להכשיל חברויות ולגרום לתסכול רב. אנשי התסמונת עלולים גם להגיב בצורה בלתי מתאימה לנסיבות חברתיות מסוימות, מה שיגרום לאחרים לסבור שהם חסרי רגישות, חסרי אכפתיות או מנוכרים. חוויה זו תגרום למידה רבה של הימנעות מסיטואציות חברתיות ואף פוביה חברתית. בזמן יצירת קשר הם עלולים לבחור בן שיח וללכוד אותו במונולוג שעיקרו דיבור קדחתני על נושא חביב עליהם, בדרך כלל צר ובלתי רגיל.

הבעיה לא נעוצה בהכרח ביכולת לפענח רגשות של אחרים. אנשי תסמונת אספרגר יכולים לעתים לתאר את רגשות הזולת ולנתח את כוונותיו ומניעיו. ועם זאת, הם אינם מסוגלים להתנהג בהתאם לידע התאורטי הזה באופן אינטואיטיבי וספונטני (דבר הקרוי אמפתיה אפקטיבית). האינטואיציה הדלה שלהם והקושי לתפקד בחברה באופן ספונטני מביאים אותם להזדקקות ניכרת לחוקי התנהגות פורמליים ונוקשים.

תקשורת חברתית ובינאישית
אף על פי שאנשי תסמונת אספרגר אינם סובלים בדרך כלל מליקויים משמעותיים בדיבור, קיימים אספקטים בתבנית התקשורת שלהם שהם ייחודיים:

נימת הדיבור היא חדגונית וקצב הדיבור עלול להיות בלתי רגיל (למשל מהיר מדי). לעתים קרובות אנשי תסמונת אספרגר מגלים שליטה דלה בלבד בעוצמת הקול (למשל הקול הוא חזק מדי למרות קירבה פיזית לבן השיח). מאפיין זה עשוי להיות ניכר במיוחד במצב שבו הוא משקף היעדר התאמה לסביבה חברתית נתונה, למשל: בקולנוע באמצע סרט.

הדיבור עלול ליצור תחושה של חוסר עקביות וחוסר בהירות. רק במספר קטן מאוד של מקרים סימפטום זה מלמד על הפרעת חשיבה. בדרך כלל הוא נובע מסגנון השיח החד-צדדי והאגוצנטרי. איש התסמונת אינו מבין שבכדי להביע רעיונות שלו באוזני השומעים, עליו לספק להם רקע מקדים או לבדוק את מידת הענין או ליצור ענין. מצד שני אין הוא מסוגל למנוע ממחשבות פנימיות וצדדיות שלו לצאת מפיו בקול. התוצאה היא שדבריו נשמעים מבולבלים, אף שהלך חשיבתו הוא תקין.

אנשי תסמונת אספרגר מאופיינים בנטייה להרבות בלהג. הילד או המבוגר מסוגלים לדבר ללא הפסק על נושא מועדף, לעתים קרובות מבלי לשים לב כלל האם המאזין מתעניין בנושא, קשוב לשיחה, מנסה להעיר לגביה או חפץ לשנות את הנושא. למרות מונולוגים ארוכים אלה, לעתים אין מגיע הדובר לסיכום או למסקנה. נסיונות בן השיח להטות את השיחה לנושאים קרובים לרוב אינם נושאים פרי.

תחומי ענין פעילות ושגרה
לעתים קרובות צוברים אנשי תסמונת אספרגר כמות גדולה של מידע בנוגע לנושא צר וייחודי שבו יעסקו לאורך זמן. בשל מחסור באמפתיה-קוגניטיבית, הם עלולים ללכוד אדם זר בשיחה סביב נושא זה ולא להניח לו לדבר. התנהגות זו היא ייחודית במובן זה שכמויות גדולות של מידע נלמדות על נושאים מצומצמים מאוד (כמו תוכים, שמות, מדריכי טלוויזיה, מכוניות מרוץ וכד'), מבלי לנסות להשיג נקודת מבט רחבה יותר על הנושא.

סימפטום זה אינו קל תמיד לזיהוי בילדות משום שעניין מעמיק בנושאים מסוימים, כמו למשל דינוזאורים או דמויות בדיוניות, הוא שכיח יחסית. מכל מקום, הן בקרב ילדים צעירים והן בקרב ילדים מבוגרים יותר, תחום העניין המיוחד מפריע ללמידה הכללית משום שהוא שואב כמות ניכרת כל כך מתשומת הלב של הילד ומהמוטיבציה שלו ומקשה עליו לשוחח עם הזולת על כל נושא אחר.

מאפיינים נילווים
אנשי תסמונת אספרגר עלולים להיות בעלי היסטוריה של רכישה מאוחרת של מיומנויות מוטוריות כמו רכיבה על אופניים, תפיסת כדור או טיפוס. פעמים רבות הם בעלי קואורדינציה נמוכה ותבנית ההליכה שלהם היא מוזרה. מנגד, תיתכן יכולת גבוהה בלמידת שינון ובמיומנויות מילוליות. בדרך כלל, האינטליגנציה החזותית שלהם נוטה להיות נמוכה באופן ניכר לעומת זו הכוללת, ובפרט זו המילולית.

תפקודים ניהוליים בתסמונת
יש שיטענו, כי מכיוון שאוטיזם היא הפרעה מורכבת‏. הבנה מהשנים האחרונות בעניין כל ספקטרום הפרעות האוטיזם, היא כי אתגרים קשים חברתיים ולא חברתיים שאיתם אדם שסובל מאוטיזם צריך להתמודד, יכולים להיגרם בשל בעיה בתפקוד המנהלה של אדם‏.

תפקוד מנהלה מוגדר כיכולתו של אדם:

1. לנהל את מוקד תשומת הלב שלו,

2. להיות קשוב ומודע למספר גירויים,

3. לתת סדרי עדיפויות לגירויים אלה על פי הרלוונטיות שלהם והחשיבות שלהם בזמן מסוים‏.

תפקוד מנהלה יכול גם להיות מוגדר כיכולת של אדם לשמור על יכולת פתרון-בעיות כדי לעזור לעצמו להשיג מטרות מסוימות בעתיד, דוגמאות לכך הן התנהגויות כגון תכנון, גמישות של מחשבות ומעשים וכן חיפוש מאורגן. כאשר מתקשרים עם ילדים עם תסמונת אספרגר ותפקוד מנהלה לקוי, מומלץ להשתמש בשפה ברורה ומוחשית. לא תמיד ילד עם תסמונת אספרגר יבין דברים שנראים ברורים לרוב האנשים. לכן, מומלץ להשתמש בהסברים חיוביים ובהדרכה בעת אינטראקציה עם ילדים. קיימות עדות מסוימות לכך שדימוי חזותי, שמשמעו לדמיין רצף של משימות על מנת לשפר את הביצועים בהשלמת מטלה, יכול להיות מועיל בטיפול באנשים עם תפקוד מנהלה לקוי עקב תסמונת אספרגר.

דרכי טיפול והתמודדות באספרגר
ניתן לעזור לילד הלוקה בתסמונת אספרגר להתמודד עם התסמונת. טיפול בתסמונת אספרגר נועד בעיקר לספק תמיכה ולהקל על התסמינים. מוקדי הטיפול העיקריים הם חברתיים ותקשורתיים. ניתן ללמד אסטרטגיות למידה, לשפר מיומנויות חברתיות, לתוות תפיסות בין אישיות מותאמות ומודעות לעצמי ולאחרים סביבי, לסגל אסטרטגיות קוגניטיביות ונורמות התנהגותיות. לבסס דרכים לפתרון בעיות, ולשדרג תהליכי הסתגלות.

לתאום פגישה הרגישו בנוח להתקשר: 09-8800400, 054-6696777

מקורות

Abrahams, A.B., & Geschwind, D.H. (2008). Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nature Reviews Genetics, 9, 341-355. Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I., Bolton, P., Simonoff, E., Yuzda, E., & Rutter, M. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychological medicine, 25(1), 63-77. Dickerson Mayes, M., Calhoun, S.L., Mayes, R. D., & Molitoris, S. (2012). Autism and ADHD: Overlapping and discriminating symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 277-285. Folstein, S., & Rutter, M. (1977). Infantile autism: a genetic study of 21 twin pairs. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 18(4), 297-321. Grzadzinski, R., Huerta, M., & Lord, C. (2013). DSM-5 and autism spectrum disorders (ASDs): an opportunity for identifying ASD subtypes. Molecular Autism, 4:12.http://www.molecularautism.com/content/4/1/12 Happé, F., & Ronald, A. (2008). The “fractionable autism triad”: a review of evidence from behavioural, genetic, cognitive and neural research. Neuropsychology review, 18(4), 287-304. Helland, W.A., Biringer, E., Helland, T., & Heimann, M. (2012). Exploring language profiles for children with ADHD and children with Asperger Syndrome. Journal of Attention Disorders, 16(1), 34-43. King, B. H ., Veenstra-VanderWeele,J. & Lord, C. (2013). DSM-5 and Autism: Kicking the Tires and Making the Grade. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(5), 454-457. Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P.C., & Risi, S. (1999). Autism Diagnostic Observation Schedule – WPS (ADOSWPS). Los Angeles, CA: Western Psychological. Lord, C., Rutter, M., & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of autism and developmental disorders, 24(5), 659-685. Mandy, W., Charman, T., Gilmour, j., & Skuse, D. (2011). Toward Specifying Pervasive Developmental Disorder – Not Otherwise Specified. Autism Research, 4(2), 121-131. Mandy, W.P., & Skuse, D.H. (2008). Research review: What is the association between the social-communication element of autism and repetitive interests, behaviours and activities?. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 795-808. McPartland, J.C., Reichow, B., & Volkmar, F.R. (2012). Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 diagnostic criteria for Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(4), 368-383. Paul, R. (2005). Assessing communication in Autism spectrum disorders . In F.R., Volkmar, R. Paul, A. Klin & D.J. Cohen (Eds). Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. (pp. 799-816). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Rourke, B. (Ed.). (1995). Syndrome of Nonverbal Learning Disabilities: Manifestations in neurological disease disorder and dysfunctions. New York: Guilford Press. Russel , G., Ford, T., Colin, S., & Golding, J. (2010). Identification of children with the same level of impairment as children on the autistic spectrum, and analysis of their service use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(6), 643-651. Steffenburg, S., Gillberg, C., Hellgren, L., Andersson, L., Gillberg, I. C., Jakobsson, G., & Bohman, M. (1989). A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 30(3), 405-416. Sucksmith, E., Roth, I., & Hoekstra, R.A. (2011). Autistic traits below the clinical threshold: Re-examining the Broader Autism Phenotype in the 21st Century. Neuropsychology Review, 21(4), 360-389. Volkmar, F.R., Lord, C., Bailey, R.T., & Klin, A. (2004). Autism and pervasive developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 45(1), 135-170. Volkmar, F.R., State, M., & Klin, A. (2009). Autism and autism spectrum disorders: diagnostic issues for the coming decade. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 50(1-2), 108-115. Walker, D.R., Thompson, A., Zwaigenbaum, L., Goldberg, J., Bryson, S.E., Mahoney, W.J., Strawbridge, C.P., & Szatmari, P. (2004). Specifying PDD-NOS: A Comparison of PDD-NOS, Asperger Syndrome, and Autism. Journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry, 43(2), 172-1

 

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *